§ 1

Określa się wzór wniosku o wypłatę dodatku energetycznego stanowiący załącznik do uchwały.

                                                           § 2

Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Świętajno.

                                                           § 3

Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia jej opublikowania w Dzienniku Urzędowym Województwa Warmińsko-Mazurskiego.

 

 

 

 

 

………….…………, ………..

    (miejscowość i data)

Wniosek o przyznanie dodatku energetycznego                       

 

1. Wnioskodawca ……………………………………………………………………………

(imię i nazwisko)

2. Adres zamieszkania ……………………………..………………………………………..

( kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)

3. Pesel   _{__     __     __     __     __     __     __     __     __     __     __}                                                     

 

 4. Telefon  …………………………

 

5. Liczba osób w gospodarstwie domowym ……………

 

6. Pouczony o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 §1 Kodeksu karnego, „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 m-c y do 8 lat”, oświadczam, że :

 a)  dane zawarte we wniosku są prawdziwe,

b) jestem osobą, której przyznano dodatek mieszkaniowy,

c) jestem stroną obowiązującej umowy sprzedaży energii elektrycznej lub umowy kompleksowej  zawartej z przedsiębiorstwem energetycznym,

 d)  zamieszkuję w lokalu, do którego dostarczana  jest energia elektryczna.

 

 Proszę o przekazywanie  przyznanego dodatku energetycznego na rachunek bankowy nr:

 

 w kasie Banku Spółdzielczego w Świętajnie.

 

 

                        ……………………….……………..

                                                                                                     (data i podpis wnioskodawcy)

Adnotacje urzędowe:

Nr decyzji przyznającej dodatek mieszkaniowy:…………………………………………………

Okres przyznania dodatku mieszkaniowego:……………………………………………………..

                                                                                  ………………………………………..

     ( podpis pracownika)                  

                                  

Obowiązek określenia wzoru wniosku o wypłatę dodatku energetycznego przez gminy został wprowadzony na mocy ustawy z dnia 21 lutego 2019 r. o zmianie niektórych ustaw w związku z zapewnieniem stosowania rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. U. z 2019 r., poz. 730), opublikowanej w Dzienniku Ustaw w dniu 19 kwietnia 2019 r., wchodzącej w życie po upływie 14 dni od ogłoszenia.

Zryczałtowany dodatek energetyczny przysługuje odbiorcy wrażliwemu energii elektrycznej tj. osobie, której przyznano dodatek mieszkaniowy w rozumieniu art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r. o dodatkach mieszkaniowych, która jest stroną umowy kompleksowej lub umowy sprzedaży energii elektrycznej zawartej z przedsiębiorcą energetycznym i zamieszkuje w miejscu dostarczania energii elektrycznej.

Wprowadzony do art. 5d  ustawy Prawo energetyczne (tj. Dz. U. z 2019 r. poz. 755, ze zm.)  ust. 2 nałożył na radę gminy obowiązek określenia w drodze uchwały wzoru wniosku o wypłatę dodatku energetycznego. Wobec powyższego podjęcie przedmiotowej uchwały jest w pełni uzasadnione.